特集　血管内治療における抗血栓療法

• 1. 血管内治療における抗血栓療法 冠動脈編

  帝京大学ちば総合医療センター 第三内科　吹野 恵子、中村 文隆

  心血管疾患は、10年以上にわたり、本邦におけるの死因の第2位を占め、その疾病負担は大きい。経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention：PCI）は、虚血性心疾患の診断・治療を劇的に変えたが、その歴史は、血栓症と出血性イベントの抑制を模索し続けた抗血栓療法の歴史でもあった。PCIの発展に伴い、当初ステント血栓症を予防するために導入された抗血栓療法の主眼は、「いかに血栓症を防ぐか」から、「いかに血栓症のリスクを上げずに出血を防ぐか」にシフトしてきた。昨年改訂された本邦のガイドラインは、日本版高出血リスク評価基準の作成や、適切な評価に基づいたより短期間の抗血小板薬、抗凝固薬併用療法など、世界に先駆けた内容となっている。本稿では、PCIの発展に伴う抗血栓療法の変遷と、最新のガイドラインを踏まえた抗血栓療法の現況について概説する。

• 2. Structural heart disease interventionにおける抗血栓療法

  東海大学医学部付属病院 内科学系循環器内科学　大野 洋平、伊苅 裕二

  構造的心疾患インターベンション（structural heart disease intervention：SHDI）のうち、弁膜症の低侵襲治療の代表である経カテーテル大動脈弁留置術（transcatheter aortic valve implantation：TAVI）が本邦に保険償還下に登場してから丸8年が経過しようとしている。その間に、多くの臨床試験を経て、本邦においてもあらゆるリスクの重症大動脈弁狭窄症（AS）患者へのTAVI治療が可能となった。
  一方で、TAVI周術期の抗血栓療法については、まだエビデンスの不足している領域となっている。実際、2020年に改訂された日本循環器学会の「弁膜症治療のガイドライン」においてもTAVI後の抗血栓療法に関する記載はわずかにとどまっている。本稿では、TAVI周術期の抗血栓療法に関する臨床試験を紹介しながら至適な抗血栓療法についてまとめてみた。

• 3. アブレーション周術期の抗血栓療法

  東邦大学大学院医学研究科 循環器内科学　藤野 紀之、池田 隆徳

  心房細動（atrial fibrillation：AF）はよく遭遇する不整脈で、製薬会社の情報提供や多くのエビデンスの結果からAFに対する抗凝固療法の導入はかなり普及した。日本循環器学会のガイドラインでは¹⁾、「薬物治療抵抗性の症候性発作性AF」に対するアブレーションはクラスⅠの治療適応があり、根治を求めてAFへカテーテルアブレーションを行う件数は年々増加している。しかしながら、アブレーション手技をマスターするまでにはある程度の時間と経験が必要で、脳梗塞や心タンポナーデといった大きな合併症を含め4〜5％に併発症を認めるという課題もある。近年は、安全で比較的容易に技術が取得できるバルーンを用いたアブレーションが可能となり、抗凝固薬は従来のワルファリンから管理が簡便で半減期の短い直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant：DOAC）の使用へと移行している（Table 1）。多くの比較試験によりアブレーション周術期の適切な抗凝固管理は確立されつつあり、ここに概説する。

• 4. 大動脈瘤・末梢動脈疾患に対する血管内治療に関連した抗血小板療法・抗凝固療法

  川崎医科大学 心臓血管外科　柚木 靖弘、金岡 祐司、桒田 憲明、田村 太志、赤木 大輔、田淵 篤、渡部 芳子、山根 尚貴、山澤 隆彦、種本 和雄

  大動脈瘤・末梢動脈疾患の観血的治療に血管内治療が行われることが多くなった。術後に抗血栓療法が多くの症例で必要であるが、抗血栓療法が出血リスクを伴うことから、適格な判断が求められる。
  大動脈瘤に対する血管内治療後の抗血栓療法に関してはあまりevidenceと呼べるものがなく、末梢動脈疾患では現在公開されているガイドラインでも推奨事項に差がみられる。
  ここでは大動脈瘤・末梢動脈疾患の術後の抗血栓療法に関して文献的に考察をする。

• 5. 脳血管内治療における抗血栓療法

  1）筑波大学 医学医療系 脳神経外科　2）筑波大学 医学医療系 脳神経外科 脳卒中予防治療学講座
  細尾 久幸¹⁾、早川 幹人²⁾、松丸 祐司²⁾

  脳神経外科領域における脳血管内治療は、デバイスや技術の発展により、治療適応が拡大し、症例数は年々増加している。しかしながら、侵襲性が低い一方、血管内へのカテーテル誘導、異物留置（コイルやステントなど）に際し、血栓形成に伴う虚血性合併症のリスクは常にあり、周術期の適切な抗血栓療法は、治療成績向上のために非常に重要である。脳血管内治療において生じる虚血性合併症は、ときに重大な神経後遺症をきたし得ることは、肝に銘じておくべきである。本稿では、特に抗血栓療法の重要性が高いと考えられる、頚動脈狭窄症に対するステント留置術（carotid artery stenting：CAS）と、脳動脈瘤に対するコイル塞栓術（ステント併用を含む）・フローダイバーター留置術において、手技や治療内容に伴い虚血性合併症をきたすメカニズムと、周術期および術後の抗血栓管理について概説する。

• 6. 外傷性・医原性血管損傷に対するバイアバーン留置後の抗血栓療法

  神戸大学医学部附属病院 放射線診断・IVR科／ IVR センター　岡田 卓也、松代　啓吾、Mostafa　Hamada、佐々木　康二、元津　倫幸、上嶋　英介、祖父江　慶太郎、山口　雅人、杉本　幸司、村上　卓道

  外傷性・医原性血管損傷に対するバイアバーンステントグラフト留置後の抗血栓療法には定まった見解はなく、治療担当医の判断に委ねられている。浅大腿動脈の閉塞性疾患に対するバイアバーン留置後の抗血栓療法に準じた治療が行われることが多いが、治療血管の部位や再出血のリスクなどを鑑みて調整する必要がある。腹部分枝では、血管の蛇行や血管周囲の炎症や感染など、グラフト閉塞の原因となり得る因子がある一方で、必ずしも長期開存が求められない場合もある。腸骨動脈では、グラフト閉塞の可能性は基本的に低いと思われるため、場合によっては抗血栓療法を行わないのも一つの選択肢である。反対に、鎖骨下動脈では確実な開存性を担保したい場合が多く、抗血栓療法は必須と考える。
  外傷性・医原性出血に対するバイアバーンステントグラフトの長期成績はいまだ不明であり、さらなるエビデンスの構築が望まれる。

• 【原著】EVAR術後エンドリークが原因で開腹手術を行った症例の検討

  1）国際医療福祉大学病院 循環器センター 血管外科　2）国際医療福祉大学医学部 血管外科学
  村上　厚文¹⁾,²⁾、高澤 一平¹⁾、洞口 哲¹⁾、加藤 盛人¹⁾

  目的：腹部ステントグラフト内挿術（EVAR）術後エンドリーク（endoleak：EL）による瘤径拡大に対し、開腹手術（lateopen conversion：LOC）に至った症例について検討を行った。

  方法：2007年5月から2020年4月までに施行されたEVARは266例で、ELを原因とする瘤径拡大に対するLOC6 例（2.3%）を対象とした。

  結果：術式は全例経腹膜到達法で大動脈瘤を露出、分枝結紮＋ステントグラフト（stent graft：SG）温存＋瘤縫縮術を施行した。30日以内の死亡率は0％であったが、破裂契機の2例は大動脈腸管廔を形成し、それぞれ4ヵ月、8ヵ月後に死亡した。残りの4例中1例もタール便を主訴として7ヵ月後に死亡、大動脈腸管廔が疑われた。生存例3例のうち1例で残存腰動脈が原因と思われる瘤の再拡大を認めている。

  結論：EVAR後の主にtype Ⅱ ELが原因の瘤径拡大に対し、SG温存、瘤縫縮術は比較的低侵襲な方法と考えるが、EL再発や破裂例では予後不良であった。LOC適応時期や術式は人工血管置換も含めて慎重に検討すべきであると考えられた。

• 【症例報告】腹部大動脈瘤ステントグラフト内挿術後にtypeⅢb エンドリークをきたした1例

  NTT 東日本札幌病院 心臓血管外科　松崎 賢司、瀧上 剛、松浦 弘司

• 【原著】EVAR時の内腸骨動脈塞栓におけるpreloading coil in plug (p-CIP)法の臨床的有用性

  1）聖マリアンナ医科大学 放射線医学　2）聖マリアンナ医科大学 心臓血管外科学　3）北里大学医学部 救命救急医学
  小川 普久¹⁾、西巻 博²⁾、千葉 清²⁾、丸橋 孝昭³⁾、小徳 暁生¹⁾、八木橋 国博¹⁾、三村 秀文¹⁾、宮入 剛²⁾

  目的：腹部ステントグラフト内挿術（EVAR）時の内腸骨動脈（IIA）塞栓におけるpreloading coil in plug（ p-CIP）法の臨床的有用性について検討する。

  方法：対象は、2019年2月から2020年10月までに、EVAR時にIIA本幹またはIIA分枝をAmplatzer vascularplug Ⅰ（AVP Ⅰ）を用いたp-CIP法で塞栓した20症例27分枝である。対象分枝の内訳は、IIA本幹18本、IIA分枝9本である。手技的成功率、対象血管径、使用コイル、プラグ内に使用したコイル本数と全コイル長、骨盤内虚血および再開通の有無について後方視的に検証した。手技的成功は、目的部位にプラグを留置でき、プラグ内のコイル留置のみで術中に完全塞栓が得られたものとした。

  結果：手技的成功率は81.5%（22/27分枝）であった。平均対象血管径は9.3 ± 3.2mmで、プラグの平均径は12.1± 2.9mmであった。
  プラグ内に使用した平均コイル本数は4.3 ± 2.5 本、平均コイル長は98.2 ± 69.6cm であった。AVP Ⅰ展開までにローディングしたマイクロカテーテルおよびガイドワイヤーが逸脱した例はなかった。平均観察期間は349 ± 210日で、3例（15.0%）で臀筋跛行を認めた。いずれの分枝も再開通は認めていない。

  結語：p-CIP法は確実にプラグ内にコイル留置が可能で、EVAR時のIIA塞栓に有用な手法と考える。しかし、コイル選択や至適サイズ、必要本数については今後の検討課題である。

• 【原著】石灰化が著明な腸骨動脈狭窄病変におけるthree-dimensional computed tomography angiography (3D-CTA) 再構成画像の有用性の検討

  1）日野市立病院 放射線科　2）日野市立病院 外科
  三浦 弘志¹⁾、一坂 俊介²⁾

  目的：間欠性跛行やcritical limb ischemia（CLI）症状を有する患者における腸骨動脈狭窄責任病変部の検出が困難であった症例に対し石灰化除去操作を含めた3D-CTA再構成を行い、病変の描出能を検討した。

  方法：ルーチンCT（軸位断およびmaximum intensity projection［MIP］）検査で責任病変検出困難であった4例においてretrospectiveに石灰化除去操作を含めたMIPやcurved planar reconstruction（CPR）等の3D-CTA再構成画像を、2例ではprospectiveに作成し、血管内治療施行医が治療前血管造影（DSA）画像と視覚上の比較評価を行い、一致するかどうかを検討した。

  結果：3D-CTA再構成画像では、DSA画像とおおむね同等の責任病変検出が得られた。

  結論：3D-CTA再構成画像は有用であり、血管内治療前に作成することで、治療方法や医療材料選択時の参考となる情報が得られる可能性があることが示唆された。

• 【原著】当院における脳血管内治療における穿刺部トラブル症例の検討

  1）川崎幸病院 脳血管センター　2）東京慈恵会医科大学 脳神経外科学講座
  成清 道久¹⁾、壷井 祥史¹⁾、小島 アリソン　健次¹⁾、橋本 啓太¹⁾、 大橋 聡¹⁾、長崎 弘和¹⁾、神林 智作¹⁾、村山 雄一²⁾

  目的：当院5年間で行った血管内治療の穿刺部合併症について後方視的に調査し、傾向と対策について文献的考察を交え報告する。

  方法：2015年1月から2019年12月までの5年間で、頭頚部領域の血管内治療741件について、手術記録およびカルテ記載を参照し、穿刺部合併症の発症状況を後方視的に調査した。

  結果：5年間の頭頚部領域の血管内治療741例中、穿刺部合併症は19例（2.6%）で認めた。重症合併症は9例（1.2%）で、内訳は皮下血腫5例、後腹膜血腫1例、仮性動脈瘤2例、血管閉塞1例であった。そのうち、仮性動脈瘤と血管閉塞の2例に追加手術として、大腿動脈に対する外科的血管形成術を要した。741例中703例（94.9%）で止血デバイスを使用しており、17例（2.3%）で合併症が発症していた。一方、用手または圧迫器による止血では、38例中2例（5.3%）で発症した。

  結論：止血デバイスは比較的安全で簡便に使用できるが、穿刺部合併症は有意に減少しているわけではなく、患者ごとに穿刺部血管の評価や患者背景を把握し、術後の経過観察に注意する必要がある。

• 【症例報告】軽症の急性中大脳動脈M1部閉塞症に対して血管内治療が有効であった１例

  1）医真会八尾総合病院 脳神経センター　2）高清会高井病院 脳血管内治療科・IVR科
  岡本 愛¹⁾、高山 勝年²⁾、尾本 幸治¹⁾、和田 敬²⁾、黒川 紳一郎¹⁾

• 【症例報告】Onyxによる経動脈的塞栓術が有用であった左横静脈洞-Ｓ状静脈洞部硬膜動静脈瘻の1例

  1）医真会八尾総合病院 脳神経センター　2）高清会高井病院 脳血管内治療科・IVR 科　3）奈良県立医科大学附属病院 放射線科・IVRセンター
  岡本 愛¹⁾、高山 勝年²⁾、尾本 幸治¹⁾、明珍 薫³⁾、黒川 紳一郎¹⁾

• 【症例報告】大動脈解離術後無名動脈総頚動脈解離に対するステント留置術の一例

  1）大曲厚生医療センター 脳神経外科　2）NHO 仙台医療センター 脳神経外科
  大前 智也¹⁾、江面 正幸²⁾、柳澤 俊晴¹⁾

• 編集後記

  一般社団法人 日本血管内治療学会
  編集委員会 副委員長　村上 厚文
  （国際医療福祉大学 血管外科学）

特集　血管内治療における現状・問題点・将来展望

• 1. 特集によせて

  東京慈恵会医科大学外科学講座 統括責任者 / 血管外科分野 教授　大木 隆生

• 2. 出血性病変の脳血管内治療の現状と将来展望

  愛知医科大学脳神経外科　宮地 茂

  出血性脳血管障害には脳動脈瘤、動静脈シャント疾患、外傷性血管障害などがある。脳動脈瘤についてはコイルによる瘤の閉塞が、様々なアシストデバイスとアシストテクニックを用いて安全に行われるようになり、現在約半数の動脈瘤の治療手段となっている。一方、近年血流の整流化や瘤内血流の制止を生じさせて瘤の自然血栓化を誘導するデバイス（flow diverter、flow disruptor）が開発され、これにより大量のコイルを用いていた大型瘤に対しても根治的治療が可能となった。脳動静脈奇形については、従来のN-butyl cyanoacrylate（NBCA）を用いた塞栓術に加え、新しい液体塞栓物質であるOnyxを用いた根治的塞栓術が普及している。さらに、離脱式マイクロカテーテルを用い、血流コントロール下に経静脈的に逆行性に塞栓する方法も注目を浴びている。新しい細径カテーテルの開発により、遠位への到達が可能となり、脊髄硬膜動静脈瘻などアクセスしにくいシャント病変や脳腫瘍の術前塞栓術にも高い効果が得られている。

• 3. 虚血性脳血管障害に対する血管内治療の現状と今後

  神戸市立医療センター中央市民病院脳神経外科　松本 調、今村 博敏、坂井 信幸

  虚血性脳血管障害に対する血管内治療の現状と問題点を踏まえ将来展望について概説した。急性脳動脈閉塞は一刻も早く再開通することが患者の転帰を左右する。ステントリトリーバーと吸引カテーテルを用いる機械的血栓回収療法の開発とエビデンスの確立により、できるだけ広く本療法を提供することが求められるようになった。動脈硬化性頭蓋内動脈狭窄症に対する血管形成術/ステント留置術の脳卒中予防効果は現在は示されていないため、内科治療抵抗性で発症早期を除き、技術的に治療可能な限られた適応に対して行われている。今後の機器開発とエビデンスの構築が求められている。頚動脈ステント留置術は適切な遠位塞栓防止を行い、アクセス困難などの治療困難例の適応判断が必要である。次世代ステントが導入され、術後の脳卒中発症の防止、再狭窄など中長期の成績の検証が待たれる。急性期も含め、適応の遵守、標準的治療手技の確実な実施に努め、他領域の脳血管内治療を学ぶことが重要である。

• 4. 冠動脈インターベンション（PCI）の進歩

  藤田医科大学病院岡崎医療センター循環器内科　尾崎 行男

  冠動脈硬化の低侵襲治療として冠動脈インターベンション（PCI）は注目を集めてきた。1977年9月16日にGruntzigらによりZurichで始められたバルーンによるPOBAはPCIの第1の風であり、1986年からのWallstentによるbare metal stent（BMS）はPCIの第2の風であり、1999年に始まった薬剤溶出性ステント（DES）はPCIの第3の風である。一方、生体吸収性ステント（bioresorbable scaffold：BRS）は当初、超遅発性血栓症を防ぐ切り札として期待されたが（第4の風）、メタ解析により最新のDESより心事故が多くなった。心筋虚血の有無を判定できる冠動脈血流予備量比（FFR）や瞬時血流予備量比（iFR）は新たなPCIの施行基準になっている（第5の風）。さらにST上昇型心筋梗塞（STEMI）に対するPCIの有効性は広く認められた（第6の風）。循環器内科のPCIを取り巻く環境は大きく変化しており、今後、血管外科、脳外科、放射線科、心臓外科との連携が一層重要になり、その意味で血管内治療学会が果たす役割は、今後ますます大きくなると思われる。

• 5. 心原性脳卒中の予防的インターベンション：左心耳および卵円孔の経皮的閉鎖術の現状と課題

  岩手医科大学内科学講座循環器内科分野　森野 禎浩

  脳卒中の発症予防を目的とした、デバイスを用いた心臓構造のインターベンション治療が始まった。心房細動患者に対する左心耳閉鎖栓と、奇異性脳塞栓既往患者に対する卵円孔開存の閉鎖栓療法である。いずれもデバイス留置の代わりに、抗血栓療法を軽減ないし中止することができる。これらの有効性と安全性は、大規模ランダム化試験の長期観察によって確立している。前者はワルファリンに比べ、有意に死亡と出血合併症を低下させ、後遺症の大きい脳卒中の発症を低下させる。後者は、従来の薬物治療に比べ、有意に脳卒中の再発と出血合併症を低下させる。前者は出血合併症のため抗凝固療法の継続が困難な患者に対し、後者は60歳以下の若年の患者に対し、デバイス導入を考慮すべき時代となった。本邦では慎重に導入されてきたが、適応に関する深い議論を伴い、適正に普及させることが望ましい。心原性脳卒中の予防医療を、さらに成熟させる機会の到来である。

• 6. 胸部大動脈疾患に対する血管内治療

  川崎医科大学心臓血管外科　金岡 祐司

  血管内治療デバイスや手技の進歩により、ステントグラフトをはじめとした血管内治療が普及した。血管内治療はその低侵襲性により、短期予後は良好である。したがって、特に高齢者の胸部大動脈疾患には有用で、胸部大動脈疾患に対するステントグラフト症例の増加が著明である。また、臓器虚血を有する大動脈解離に対するステントグラフトによるエントリー閉鎖は第一選択治療となってきた。しかし、長期成績が明らかになるにしたがって、その成績を見直す時期になってきた。ここでは胸部大動脈疾患に対する血管内治療の現状、結果について概説する。

• 7. 腹部ステントグラフト内挿術（EVAR）の現況と将来展望

  1）聖マリアンナ医科大学放射線医学、2）聖マリアンナ医科大学心臓血管外科学、3）北里大学医学部救命救急医学
  小川 普久¹⁾ 、西巻 博²⁾、千葉 清²⁾、小徳 暁生¹⁾、八木橋 国博¹⁾、丸橋 孝昭³⁾、三村 秀文¹⁾、宮入 剛²⁾

  腹部ステントグラフト内挿術（EVAR）は、欧米の多施設ランダム化試験での優れた早期成績が追い風となって急速に普及し、人工血管置換術と並んで腹部大動脈瘤に対する標準治療として確立された。しかし、長期になると生存率や瘤関連死回避率で優位であったEVARの利点は失われ、その主因は瘤残存によるエンドリークであった。最も高頻度であるタイプⅡエンドリークに対する治療成績は未だ満足いくものではなく、予防的塞栓術への関心が高まっている。他の長期成績に影響するエンドリークとして晩期タイプⅠおよびタイプⅢ bエンドリークが注目されている。近年、タイプⅠエンドリークの解剖学的な危険因子も明らかになりつつあり、それぞれの特徴を活かした適切なデバイス選択やデバイスの改良、あるいはより中枢または末梢側へのランディング延長などの治療オプションが広がり、個々の生命予後や血管形態に応じたオーダーメイドの治療戦略が求められる時代となった。タイプⅢ bエンドリークは、Endotensionを含む治療抵抗性のエンドリークの中に一定頻度存在している可能性が示され、エンドリーク治療で無視できない存在となっている。
  瘤内を充填するendovascular aneurysm sealing（EVAS）は、物理的にエンドリーク発生を防止する新たなコンセプトであるが、中枢シーリングの安定性に課題が残り、今後さらなるデバイスの改良、開発が待たれる。

• 8. 血管内治療における放射線防護

  久留米大学医学部放射線科　安陪 等思

  低侵襲でかつ治療効果が高い血管内治療の需要はこれからも高まり、医療の社会貢献に役立つと考えられる。一方、放射線防護について厳格な対応が求められている。血管内治療においても放射線防護は行為の正当化、防護の最適化、個人の線量限度の三原則に基づいて行われる。法改正により正当化の診療録への記載、診断参考レベルの最適化への応用、水晶体の線量限度などが変更されている。本稿では最近の法改正と本邦の2020年診断参考レベル（diagnosticreference level：DRL）を加味して放射線防護の基本を概説する。

• 【症例報告】Four-dimensional digital subtraction angiography による塞栓術前評価が有用であった気管支動脈蔓状血管腫の一例

  1）東京慈恵会医科大学附属病院放射線医学講座、2）東京慈恵会医科大学附属病院外科学講座
  木佐木 俊輔¹⁾、蘆田 浩一¹⁾、長谷川 靖晃¹⁾、樋口 陽大¹⁾、尾尻 博也¹⁾、大塚 崇²⁾

• 【テクニカルノート】脳急性期再開通療法における手技の進歩に伴う成績の現状と課題

  1）九州医療センター脳血管内治療科、2）九州医療センター脳血管・神経内科
  津本 智幸¹⁾、原 健太¹⁾、宮崎 雄一¹⁾、桑城 貴弘²⁾、矢坂 正弘²⁾、岡田 靖²⁾

• 編集後記

  一般社団法人 日本血管内治療学会
  編集委員会 委員長　西巻 博
  （聖マリアンナ医科大学 心臓血管外科）